二、食品安全评估
1、家庭调味品
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其他调味品
2、喜好的烹调方式和周频次
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煎 次
炸 次
卤 次
腌 次
腊 次
煲 次
3、洗菜方式
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其他洗菜方式
三、饮食结构评估
1、您三餐的习惯
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早餐通常吃
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2、您晚餐时间点和夜宵习惯
3、您的饮食偏好
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4、生食果蔬状况
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5、饮食习惯
碗饭
成饱
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6、您常吃的零食
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其他零食
7、服用营养保健品状况
无
有
营养保健品牌名
营养保健产品名
次/周
次/天
四、生活习惯评估
1、您每天的饮水习惯
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2、您常喝的饮品和每周频次
老火汤 次
咖啡 次
浓茶 次
奶茶 次
冷饮 次
碳酸饮料 次
甜饮料 次
鲜榨果汁 次
3、您的饮酒习惯
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其他酒
白酒 两
啤酒 瓶
红酒 毫升
其他 毫升
4、您的吸烟习惯
否
是
每天抽烟次
烟龄年
已戒烟年
否
是
4、您的工作状态
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4、您的排便状况
1次/天
2次/天
3次/天
其他次数 次/天
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形状
气味
速度
颜色
五、运动习惯评估
1、运动频率
每周运动次数次
每次运动时长分钟
每天运动时间点
2、运动方式、项目
有氧运动
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有氧运动
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有氧无氧结合运动
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其他项目
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其他场地
六、睡眠质量评估
1、您的睡眠状况
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2、辅助入睡药物情况
无
有
辅助药物名称
3、熬夜情况
无
有
熬夜频率 次/周
七、既往病史/用药史评估
1、家族疾病史情况
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其他家族病史
2、手术情况
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其他手术史
否
是
手术恢复情况
3、药物情况
否
是
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其他长期服用的药物
4、过敏史
无
有
过敏症状
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其他过敏源
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